Desordens da região do ombro

Dor no ombro é umas das mais comuns queixas do aparelho músculo-esquelético. Um bom exame físico é essencial em todos os pacientes com ombro doloroso para determinar se os sintomas são decorrentes de trauma local recente, de microtraumas repetitivos associados ou não ao tipo de trabalho que o paciente exerce, se relacionado à doença reumática sistêmica ou se é dor referida, como, por exemplo, se proveniente da coluna cervical devido à espondilose cervical, do tórax devido a tumor de Pancoast e doença coronariana, do abdome secundário a lesões do fígado, baço ou vesícula biliar ou do diafragma(1). A característica da dor é de fundamental importância. Como iniciou? Qual a freqüência, duração e progressão? Quais os fatores causais de piora ou redução da dor? Há associação com fraqueza ou parestesia? É importante ressaltar os sinais e sintomas de perigo referente às patologias do ombro(2) que devem alertar o médico da necessidade de uma investigação mais detalhada (Quadro 1).

Quadro 1 - Ombro - sinais e sintomas de perigo
1. Qualquer tumefação visível
2. Febre e calafrios
3. Dor progressiva e constante
4. Dor na axila
5. Parestesia ou formigamento
6. Incapacidade de manter elevação ativa do braço
7. Dor no ombro que piora com os movimentos do pescoço
8. Dor no ombro sem relação com os movimentos do braço
9. Sopro sobre os vasos subclávios
10. Outras características de comprometimento vascular
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As articulações glenoumeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular e escápulo-torácica atuam simultaneamente e sincronicamente para permitir os movimentos do ombro. Após 30° de abdução, uma relação de 1:2 existe entre o movimento da articulação escapular e a articulação gleno-umeral, movimento este conhecido como scapulohumeral rhythm. Importantes ligamentos do ombro incluem o acrômio-clavicular, capsular, coracoacromial, coracoclavicular, coracoumeral, esternoclavicular e gleno-umeral. A bursa subacromial é contígua à bursa subdeltóidea e cobre a cabeça umeral. Superiormente à bursa se encontra o músculo deltóide. O manguito rotador, composto pelos tendões do supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, liga-se à tuberosidade maior do úmero(3). Os principais músculos responsáveis pela mobilidade da articulação gleno-umeral são o deltóide, o peitoral maior e menor, o redondo maior, o grande dorsal e os constituintes do manguito rotador. Os principais adutores são o peitoral maior e o grande dorsal com assistência do deltóide. O manguito rotador promove rotação externa e interna do ombro e também fixa a cabeça umeral à cavidade glenóide durante a abdução contrariamente ao deltóide que tende a deslocar a cabeça umeral da cavidade glenóide. Este mecanismo é denominado force-couple(4). A flexão é devido primariamente à ação dos peitoral maior e deltóide, embora o músculo bicipital também participe, e a extensão é produzida pelo deltóide, peitoral maior e grande dorsal.
O ombro é examinado com o paciente em posição ortostática ou sentado com os ombros expostos para permitir inicialmente a inspeção e comparação. Posteriormente os movimentos dos ombros são avaliados de forma ativa e passiva. O ombro normal realiza os movimentos de abdução e adução, flexão e extensão, rotação interna e externa, circundação e movimentos combinados (abdução-rotação externa, abdução-rotação interna, adução-rotação externa, adução-rotação interna)(5).
Para avaliação do quadro doloroso, do grau de força muscular e da estabilidade articular são realizados testes clínicos especiais que auxiliam no diagnóstico clínico (Quadro 2).






Quadro 2

a. Tendinite do manguito rotador

Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro. Tendinite é a causa primária de dor, porém o envolvimento secundário da bursa subacromial ocorre em alguns casos. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado clínico característico é dor à abdução ativa especialmente entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início da abdução. A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente. A bursite subacromial pode também resultar de ruptura do material cálcico no interior da bursa. A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor no ombro geralmente sobre o deltóide lateral e ocorre com vários movimentos, especialmente na abdução e rotação interna. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna. O movimento inicial para detecção da tendinite do manguito rotador é determinar se a dor está presente na abdução ativa do braço na posição horizontal. O sinal do impacto (Neer) é geralmente positivo. Esta manobra é realizada pelo examinador usando uma mão para flexão passiva do ombro do paciente, enquanto a outra mão fixa a escápula, provocando dor nos casos de síndrome do impacto, devido à compressão das estruturas subacromiais situadas entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio(6). Outro teste que confirma a tendinite do manguito rotador é o teste de Neer, que consiste na infiltração de 2-4 ml de xilocaína no espaço subacromial que, uma vez positivo, aliviará a dor provocada pelo sinal de Neer.
As causas da tendinite do manguito rotador são multifatoriais, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é implicada. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular. Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador. O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os AINH são benéficos, porém o tratamento mais comumente utilizado é a infiltração de CE na bursa subacromial, pela contiguidade com o manguito rotador(7).

b. Ruptura do manguito rotador

Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa. As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza à abdução e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° de abdução passiva do ombro pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações, em especial em pacientes mais jovens.
O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito(9). Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.

c. Tendinite bicipital

A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região anterior do ombro. A dor pode ser aguda, porém usualmente é crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. A palpação sobre o sulco bicipital se mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de comparação. A dor pode ser reproduzida sobre o tendão bicipital pela supinação do antebraço contra resistência (sinal de Yergason), pela flexão do ombro contra resistência (teste de Speed) ou pela extensão do ombro. Tendinite bicipital e tendinite do manguito rotador podem ocorrer simultaneamente. O tratamento da tendinite bicipital consiste de repouso, calor local, ultra-som e com a melhora do quadro álgico se iniciam os exercícios passivos e posteriormente ativos. Os AINH também são utilizados, além de infiltração local com CE.
A subluxação do tendão bicipital se manifesta por dor e sensibilidade sobre o tendão bicipital. Um estalido sobre o tendão pode ser observado quando o braço é passivamente abduzido à 90° e, em seguida, realizada rotação interna e externa. Ruptura completa da cabeça longa do tendão bicipital produz abaulamento característico na metade do ventre muscular bicipital. Estas duas últimas condições são, geralmente, tratadas conservadoramente.

d. Capsulite adesiva

Também denominada de ombro congelado ou pericapsulite, se caracteriza por dor generalizada e impotência funcional de todos os movimentos ativos e passivos do ombro. Raramente ocorre antes dos 40 anos de idade e pode ser secundária à qualquer tipo de lesão do ombro. Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens e o acometimento do ombro contralateral ocorre em 6%-17% dos pacientes nos subseqüentes cinco anos(10). Existem várias doenças que podem estar associadas a esta condição clínica, como, por exemplo, diabetes mellitus, tireoidopatia, tuberculose, neoplasia pulmonar e doença cardíaca. Outros fatores que também colaboram para o desenvolvimento de ombro congelado incluem, imobilidade, depressão, baixo limiar de dor, início de tratamento irregular. Em muitos casos, entretanto, a etiologia é idiopática. Na história natural dessa condição clínica existem três fases evolutivas denominadas dolorosa, adesiva e resolutiva, com duração aproximada de 3 a 8 meses para a fase dolorosa, 4 a 6 meses para a fase adesiva e 1 a 3 anos para a fase resolutiva. A recuperação é variável, com relatos de que 33%-61% dos pacientes mantiveram algum grau de limitação dos movimentos do ombro e que 7%-15% dos pacientes evoluíram com incapacidade funcional persistente(11-14).
A artrografia confirma o diagnóstico, mostrando limitação do volume articular e irregularidade da inserção capsular no colo anatômico do úmero. O tratamento mais efetivo do ombro congelado envolve uso de AINH, infiltração com CE na articulação glenoumeral e bursa subacromial e terapia física(15). A terapia física inicial consiste de gelo local, ultra-som, teens e exercícios passivos. Posteriormente inicia-se movimentação ativa e fortalecimento muscular. A manipulação sob anestesia pode ser necessária em raros casos refratários.

Síndrome do desfiladeiro torácico

A síndrome do desfiladeiro torácico resulta de uma constelação de sintomas, resultante da compressão do feixe neurovascular dos membros superiores quando este atravessa o canal cervicoaxilar, compreendendo três espaços potenciais. Estes são o espaço triangular entre os músculos escalenos, o espaço costoclavicular e o espaço peitoral menor sob o músculo peitoral menor. As manifestações clínicas dependem de qual componente é comprimido, se neural ou vascular ou ambos. Sintomas neurológicos predominam em muitos pacientes. Dor, parestesia e frialdade são os principais sintomas, com irradiação do pescoço e ombro para o braço e mão, especialmente envolvendo o quarto e quinto quirodáctilos. Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão são tardios. Os sintomas vasculares consistem de descoloração, mudança de temperatura, congestão de toda a mão, dor aos movimentos e fenômeno de Raynaud. Pode haver uma síndrome do túnel do carpo concomitante(16). As anomalias anatômicas associadas à esta condição incluem costelas cervicais com ou sem feixes cervicais, anomalias do primeiro arco costal, alongamento de um processo transverso cervical, hipertrofia do músculo escaleno anterior e auneurismas pós-necróticos da artéria subclávia(17). Muitas vezes, a causa é uma alteração funcional na abertura torácica por envelhecimento sem defeitos anatômicos significativos.
O diagnóstico desta síndrome necessita de um exame neurológico cuidadoso e avaliação do comprometimento arterial e venoso. É importante investigar a existências de atividades ocupacionais e de outros problemas agravantes. Pintores, soldadores, carteiros e mecânicos de automóveis que, freqüentemente, trabalham com seus braços acima do nível da cabeça podem adquirir a síndrome durante a hiperabdução. Posição de hiperabdução dos braços ao dormir e ombros caídos para diante, por vida sedentária, podem também provocar sintomas. Os testes físicos para determinar a existência de compressão do feixe neurovascular incluem o teste de Adson, o teste de Roos e o teste de hiperabdução. O teste de Adson consiste em abduzir o braço do paciente a 30° e estender, solicitar que o paciente vire a cabeça em direção ao lado que está sendo examinado e inspirar profundamente. O examinador palpa o pulso radial e o teste é positivo quando o pulso se torna fraco ou desaparece. No teste de Roos, o paciente deve abduzir o ombro afetado à 90°, enquanto flexiona o cotovelo também à 90°. O paciente deve então abrir e fechar a mão por 15 vezes. A ocorrência de insensibilidade, cãibra ou fraqueza ou a incapacidade de completar o número solicitado de repetições sugerem a presença de síndrome do desfiladeiro torácico. O teste da hiperabdução reproduz os sintomas desta síndrome quando o paciente faz uma circundação lateral dos braços e bate palmas sobre a cabeça. Isto resulta em compressão do feixe neurovascular sob a inserção do tendão do músculo peitoral menor no processo coracóide.
O tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico geralmente é conservador. Orientação postural deve ser sempre enfatizada, além do fortalecimento dos músculos escalenos e peitoral juntamente com mobilização da escápula e fortalecimento de toda a musculatura do ombro. Nos casos severos, a primeira costela e o músculo escaleno podem ser ressecados.

Desordens da região do cotovelo

a. Bursite olecraniana

A bursite olecranina usualmente é secundária a traumatismos ou a doenças inflamatórias sistêmicas, como artrite reumatóide, gota, condrocalcinose ou infecção. Geralmente ocorre aumento de volume e dor à compressão da bursa olecraniana, porém os movimentos do cotovelo se mantêm preservados. O líquido aspirado se mostra claro ou hemorrágico, com baixa viscosidade. O tratamento consiste em aspiração do líquido, uso de AINH e infiltração com CE, em alguns casos.
Na bursite olecraniana de origem infecciosa, chama a atenção a reação inflamatória. Esta condição é tratada com aspiração, drenagem e administração de antibióticos apropriados.

b. Epicondilite lateral

Também denominada cotovelo do tenista, caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral do cotovelo. Apesar da denominação, outras atividades recreativas e profissionais cursam mais comumente com epicondilite lateral, como carpinteiros, jardineiros e dentistas. Os pacientes se queixam de dor ao segurar objetos e supinar o punho. Os sinais objetivos incluem dolorimento local no epicôndilo durante a palpação e diminuição da força do aperto de mão(18). A dor é reproduzida quando se pede ao paciente para estender seu punho contra a resistência do examinador. Patologicamente, a condição é resultante de degeneração do tendão extensor comum. Ruptura tendinosa pode ser a causa dos casos que evoluem cronicamente.
O tratamento da epicondilite lateral objetiva mudança de atividade e com isso diminuição da sobrecarga da musculatura do antebraço. O uso de crioterapia, calor local e AINH também podem trazer benefícios, além de infiltração com CE.

c. Epicondilite medial

Também denominada cotovelo do jogador de golfe, apresenta-se como dor local sobre o epicôndilo medial do cotovelo. É menos comum que a epicondilite lateral e compromete o tendão do flexor radial do carpo. A dor pode ser reproduzida quando se pede ao paciente para flexionar o seu punho contra a resistência do examinador. O tratamento desta entidade também visa modificações das atividades para diminuir sobrecarga, além do uso de AINH e, eventualmente, infiltração com CE.

d. Síndrome de compressão do nervo ulnar

A compressão do nervo ulnar no cotovelo produz parestesia e paralisia do quinto quirodáctico e no lado ulnar do quarto quirodáctilo, além de atrofia, nos casos de longa evolução. À palpação, o nervo ulnar, situado por trás do epicôndilo medial, está espessado por causa de traumatismos mínimos repetitivos(19,20). Sintomas semelhantes podem ocorrer por subluxação do nervo ou por compressão de um processo supracondilar congênito do úmero. O sinal de Tinel, que consiste na percussão suave do nervo no cotovelo, geralmente é positivo. O tratamento objetiva evitar pressão sobre o cotovelo, bem como evitar flexão repetida do cotovelo e, nos casos severos, a correção cirúrgica é indicada.

Desordens da mão e do punho

a. Ganglion

Um ganglion consiste em uma tumefação cística sobre uma articulação ou bainha tendinosa. Resulta de uma herniação do tecido sinovial da cápsula articular ou da bainha tendinosa. Pode ser uni ou multiloculares. Um líquido semelhante à gelatina pode ser aspirado dessas lesões. Freqüentemente surgem nas faces dorsais do punho. A causa desta condição clínica é desconhecida, mas, geralmente, são associados à trauma ou extensão prolongada do punho. Pode desaparecer espontaneamente. O tratamento, quando necessário, consiste na aspiração do líquido e infiltração com CE. Nos casos severos, persistentes, o tratamento é a remoção cirúrgica.

b. Tenossinovite de DeQuervain

A tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar ou extensor curto do polegar pode resultar de atividades repetitivas ou de trauma direto, que envolva movimentos de pinçamento do polegar e dedo indicador associado ao movimento do punho. O paciente refere dor à palpação e, ocasionalmente, apresenta edema sobre o estilóde radial. O sinal de Finkelnstein geralmente é positivo. Consiste em reprodução dos sintomas pela extensão dos tendões. Pede-se ao paciente para dobrar o polegar afetado sobre a palma da mão, com os outros dedos da mão dobrados sobre o polegar. A seguir, o examinador segura a mão dobrada do paciente e gira o punho no sentido ulnar, estirando desta maneira, os tendões afetados. O tratamento inclui uso de órtese para repouso do punho, infiltração com CE e uso de AINH(21).

c. Tenossinovite do punho

Caracteriza-se por comprometer os outros tendões flexores e extensores do punho, além dos envolvidos na tenossinovite de DeQuervain(22). Os achados clínicos variam dependendo de qual tendão se encontra afetado. Geralmente os pacientes se queixam de dor, sensibilidade à palpação, limitação dos movimentos e algumas vezes edema local. A tenossinovite pode erroneamente interpretada como artrite do punho.
A tenossinovite, usualmente, associa-se a trauma local e movimentos repetitivos. O tratamento consiste em diminuir a sobrecarga do punho, uso de órtese para repouso do punho e de AINH e, se necessário, infiltração de CE na bainha tendinosa afetada.

c. Síndrome do túnel do carpo

Síndrome que resulta da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo. Entre as síndromes de compressão de nervo periférico é considerada a mais comum(23). O túnel do carpo, situado na face anterior do punho, é formado por uma estrutura osteoligamentar. As paredes dorsal e laterais são formadas pelos ossos do carpo e ventralmente pelo retináculo dos flexores ou ligamento transverso carpal(24).
O quadro clínico mais típico se caracteriza por dor noturna em queimação que acorda o paciente, incitando-o a sacudir vigorosamente a mão, acompanhada de parestesias nos dedos de inervação sensitiva do mediano (o polegar, o segundo e terceiro quirodáctilos e metade radial do quarto quirodáctilo). Os sintomas podem ser apenas sensoriais e/ou incluir incoordenação motora. As atividades que resultam em persistente ou repetida flexão ou extensão dos punhos são capazes de intensificar os sintomas, independente da causa primária. O déficit sensorial nas pontas dos dedos pode fazer com que o paciente deixe cair objetos. Fraqueza e atrofia tenar são manifestações mais tardias.
Apresenta várias causas, particularmente associada a profissões ou atividades que exijam movimentos manuais repetitivos de flexão da mão. Pode também ser secundária a outras condições clínicas, como diabetes mellitus, hipotireoidismo, artrite reumatóide, osteoartrose, colagenoses, acromegalia, amiloidose, mieloma múltiplo, sinovite induzida por cristais, gravidez, processos infecciosos, deficiência de piridoxina, pacientes em hemodiálise prolongada, tumores osseos, uso de medicamentos (anticonceptivos orais, danazol, antidepressivo tricíclico e cumarínicos), sendo a forma idiopática a mais freqüente(25,26).
Algumas manobras clínicas simples são fundamentais e permitem auxiliar o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo. O sinal de Tinel consiste numa percussão suave com martelo na face volar do punho em extensão. O paciente refere sensação de choque, com irradiação para os dedos indicador, médio e polegar. O teste de Phalen consiste em manter o punho em flexão por 30 a 60 segundos, devendo haver reprodução ou exacerbação dos sintomas. Para confirmação dos achados clínicos é importante a realização de eletroneuromiografia, que fornece o grau de lesão do nervo, podendo esclarecer se ela é sensorial, motora ou sensorial e motora.
Para o tratamento da síndrome do túnel do carpo nos casos leves, a utilização que órtese no período noturno que mantenham o punho em posição neutra desempenha papel básico. O paciente deve ser orientado a evitar as atividades que determinem constante flexão do punho. As infiltrações com CE podem servir de prova terapêutica, em casos duvidosos, ou de tratamento. Deve ser indicada com cuidado por poder lesar o nervo até sua ruptura, além de outras possíveis complicações, como infecções e depósito irritativos de cristais. Quando o tratamento conservador falha, a descompressão cirúrgica do túnel do carpo por liberação do ligamento transverso do carpo deve ser realizada.

d. Contratura de Dupuytren

Representa uma lesão nodular fibrosante na fáscia palmar que evolui para faixas fibrosas e se irradia distalmente para o quarto e quinto quirodáctilos, posteriormente para o terceiro e segundo. Os dedos ficam contraídos pelas faixas enrijecidas. Os tendões dos flexores não são afetados de forma intrínseca. Acomete predominantemente os homens, caucasianos e é mais comum na Europa. A incidência aumenta com a idade. A causa desta condição é desconhecida, mas parece haver predisposição genética. O exame histológico da fasciíte revela proliferação de fibroblastos com células gigantes e hiperplasia vascular(27).
O tratamento depende inteiramente da severidade dos achados. Calor local, ultra-som e infiltração com CE podem ser benéficos no estágios iniciais. O procedimento cirúrgico, fasciotomia palmar, deve ser levado em consideração quando houver comprometimento funcional ou deformidade progressiva(28). Entretanto, se a doença permanecer ativa, a recorrência será bastante provável.

Massagem 2

Massagem

Massagem é também um Procedimento de Contato. Trata-se do recurso fisioterápico mais antigo. Desprezado por algumas gerações de profissionais que não queriam ser confundidos com "massagistas", é um procedimento que nunca deixou de ser prestigiado pelos que sempre tiveram uma abordagem "manual" da profissão. Atualmente, quando se reconhece que as "terapias manuais", em que a mão do fisioterapeuta é o principal recurso, são as mais eficientes, é hora de se voltar para sua utilização com especial atenção.

Através da massagem estimulam-se mecanicamente os tecidos moles, o que tem efeitos circulatórios, em especial venosos e linfáticos, por produzir variação no calibre dos vasos; efeitos relaxantes ou tonificantes, por estimular receptores nervosos musculares, tendinosos, articulares e cutâneos; efeitos preventivos na formação de aderências do tecido conjuntivo pós-imobilização ou cicatrização; efeitos de drenagem das vias respiratórias.

Existem várias formas de aplicação dessa força mecânica. Cada gesto, cada forma de manipulação dos tecidos leva um nome e tem um efeito mais circulatório, mais tonificante, mais desaderante, e assim por diante. A massagem clássica descreve o deslizamento superficial, o deslizamento profundo, a fricção, o amassamento, a percussão e a vibração.

A massagem de zonas reflexas é um procedimento cujas origens remontam ao final do século passado, quando a teoria das zonas reflexas foi abordada pela primeira vez por Head Mackenzie.

Wolfrang Kohlrausch desde 1937 estudou e confirmou que transformações hipertônicas de uma determinada região estão relacionadas com um órgão portador de patologia. Por exemplo, uma crise de apendicite associa-se com uma hipertonia muscular característica de músculos do abdome e dorso, assim como do psoas, ilíaco e diafragma. Em problemas funcionais crônicos, fora de períodos inflamatórios, demonstrou-se que o tratamento da região hipertônica leva a uma diminuição rápida dos sintomas.

Um mapa das zonas cutâneas relacionadas com órgãos internos foi estabelecido e manobras de diagnóstico e tratamento das hipertonias foram descritas. Essas formas de manipulação são diferentes daquelas das massagens clássicas. Em massagem reflexa, descrevem-se o pinçamento, os traços longitudinais e transversais, o deslizamento longitudinal da prega cutânea e o transversal da prega cutânea.

Os efeitos reflexos cutaneoviscerais advindos desse tipo de massagem ainda merecem pesquisas e comprovações; no entanto, as manipulações reflexas têm efeitos seguros sobre a tonicidade muscular. Se forem aplicadas sobre a região paravertebral, onde as zonas hipertônicas estão mais concentradas, o efeito de diminuição do tônus se evidencia pela melhoria da flexibilidade da região.

Mesmo as manobras da massagem clássica podem obter efeito semelhante. Elisabeth Wood e Paul Becker citam o trabalho realizado por Nordschow e Biermann (77) sobre 25 pessoas normais para determinar se a massagem manualmente aplicada poderia causar relaxamento muscular. Os autores utilizaram um procedimento extremamente simples e conclusivo. A tensão da musculatura posterior das pernas, das coxas e do dorso foi testada através de um teste dedos-chão: cada pessoa em pé com os joelhos esticados flexionou o tronco e tocou ou tentou tocar o chão com as pontas dos dedos das mãos. Depois, foi realizada uma massagem na região dorsal do tronco durante quinze minutos e na região posterior de cada membro inferior durante sete minutos e meio cada uma. O teste foi repetido e os resultados anotados. Os autores concluíram que apenas a utilização da massagem manual pode levar ao relaxamento da musculatura.

No entanto, as manobras de massagem de zona reflexa são ainda mais eficientes na obtenção desse efeito.

Termoterapia

Termoterapia


Termoterapia é o emprego do calor com fins terapêuticos.
O calor utilizado em medicina e estética pode ser produzido através de diversos recursos tais como: sauna, mantas e cobertores térmicos, vapor, etc., sendo que para cada tipo de recurso existe uma indicação terapêutica específica.

Efeitos Biológicos da Aplicação do Calor
Observamos que o calor, de acordo com o tipo de recurso utilizado e o tempo de aplicação provoca efeitos locais ou gerais.

aumento do metabolismo celular
aumento da permeabilidade da membrana celular
aumento de sudorese e diurese
aumento da temperatura corporal

Quando aplicamos o calor, ocorre, no local da aplicação, uma ativação do metabolismo celular com aumento do consumo de oxigênio pelos tecidos. Observamos, ainda, modificações na permeabilidade da membrana celular, aumento da síntese proteica e da atividade enzimática.
A dilatação das arteríolas e dos capilares proporcionam o aparecimento de hiperemia local com maior aporte de sangue à região.
Esta hiperemia local promove um estímulo trófico devido a um melhor transporte de oxigênio e nutrientes ativando a eliminação dos catabólitos.
Sobre o tecido adiposo o calor provoca um aumento da eliminação de lipídeos ativada por uma vasodilatação capilar e pela aceleração do metabolismo basal dos adipócitos.
O calor provocará aumento da sudorese na superfície corporal o que irá causar uma demanda de energia e consequente consumo de gordura local.
A hiperemia também proporciona um aumento no transporte de elementos de defesa como anticorpos, leucócitos, gamaglobulinas o que traz um importante efeito antiinflamatório local.
O calor, ainda, apresenta ação sobre terminações nervosas aumentando o limiar da dor causando analgesia e, atua nos receptores musculares causando o relaxamento da musculatura auxiliando nos quadros de tensão, insônia e “stress”.
Quanto aos efeitos gerais podemos observar que ocorre vasodilatação generalizada devido ao aumento da temperatura corporal que leva a uma certa hipotensão.
Notamos, ainda, que surge um aumento da diurese e da sudorese, efeitos importantes sob o ponto de vista desintoxicante principalmente nos tratamentos estéticos corporais.




Termoterapia
Efeitos Terapêuticos do calor
Segundo os efeitos locais e gerais do calor, já apresentados, podemos indicá-lo para os seguintes efeitos terapêuticos:

hiperemiante
antiinflamatório
desintoxicante
vasodilatador
relaxante muscular
analgésico

Técnicas de inibição muscular/energias musculares

É uma técnica que consiste na participação activa do paciente em usar a sua contracção muscular contra resistência do terapeuta, em diferentes planos de movimento para alinhar e ou alongar o corpo, nomeadamente para aumento de amplitude articular e hipertonicidade muscular .
Em cada barreira limitadora de movimento através da expiração do paciente, alcança- se uma nova amplitude progredindo- se assim até ao resultado desejado, sem no entanto esquecer, de que dependendo do paciente em questão, certamente ter-se á que repetir 2 ou 3 vezes a técnica para resultados mais satisfatórios.Obviamente que pacientes que por alguma razão ou restrição não consigam cooperar,não será de todo aconselhado a continuação destas manobras fisioterapêuticas.
Durante estas contracções isómétricasos seguintes efeitos fisiológicos fazem se sentir :

-Activação do orgão tendinoso de* golgi* resultando na inibição dos músculos agonistas.

-A inibição recíproca reflexa ocorre nos músculos antagonistas

-Aquando do relaxamento do paciente os músculos antagonistas e agonistas mantêm-se em inibição permitindo ao movimento da articulação ir para lá da barreira de resistência inicial.

Estudos demonstraram que as técnicas de energias musculares podem aumentar significativamente a funcionalidade muscular do individuo em movimento.

Orgão tendinoso de golgi- Receptor sensorial proprioceptivo que está localizado nas inserções das fibras musculares com os tendões dos músculos esqueléticos.Este mecanorreceptor está disposto em série com o músculo. A contração muscular é o estímulo que mais gera ativação eléctrica desta estrutura

Massagem para idosos

Os desafios emocionais e fisicos que os idosos experimentam, requerem a terapia da massagem como complemento de grande impacto para combater o seu sedentarismo, muitas vezes provocado por artrites,retenção de líquido,problemas circulatórios, falta de equilíbrio, diminuição de auto-estima etc.
De uma forma suave e ao mesmo tempo revigorante, pode-se obter bons resultados só conseguidos através do exercicio muscular o qual, por vezes não é compativel.
O contacto social é um componente chave para a saúde e felicidade do idoso.Por outro lado, o isolamento, é considerado um grande factor de risco para quem , já de si,tem a saúde fisica e emocional de algum modo debilitada.
Ao receber atenção e cuidado personalizado pelo menos uma vez por semana, o idoso preeenche uma das suas principais necessidades,permitindo-se assim sentir único e mais valorizado na sociedade, e no seu dia a dia enquanto ser humano.De alguma forma estabelece-se uma âncora positiva entre paciente e massoterapeuta, a qual nos momentos de desconforto, irá de alguma forma ajudar a estabilizar e eliminar, pensamentos ou atitudes prejudiciais á condição do idoso.
O interesse verdadeiro pela vida dos pacientes idosos, e a participação no restabelecimento das suas deficiências fisicas, requer grande dignidade e compaixão
Só por si, estes dois últimos elementos, geram uma enorme satisfação por parte de quem os recebe, beneficiando e impulsionando em larga escala todo o processo envolvente.

Espasmo

espasmo

O espasmo pode ser descrito como um movimento súbito e
involuntário ou como uma contração muscular convulsiva. Pode ser
crônico, quando a contração se alterna com relaxamento, ou tônico,
quando a contração é prolongada. Os espasmos podem afetar os
músculos viscerais (lisos), por exemplo, os músculos dos condutos
brônquicos, na asma, e os da uretra, na eólica renal. Os músculos
esqueléticos são igualmente suscetíveis a essas contrações
involuntárias. Um espasmo forte e doloroso é chamado de cãibra. As
contrações tônicas dos músculos esqueléticos ocorrem com freqüência
como resultado de dano ao tecido. Uma resposta espontânea a um
trauma é a contração dos músculos próximos, às vezes incluindo o
músculo lesionado; os músculos contraídos agem como talas e
protegem o corpo de danos adicionais. O estresse emocional também é
um tipo de trauma e, de modo similar, pode manifestar-se como
espasmo. Como as contrações musculares prolongadas consomem
grandes quantidades de nutrientes e oxigênio, estimulam a produção de
metabólitos. A contração das fibras também comprime os vasos
sangüíneos e causa isquemia dentro do próprio músculo. A congestão
resultante, junto com o acúmulo de toxinas no músculo, irrita os
nociceptores, provocando dor.
■ A massagem é aplicada para a obtenção de melhora na
circulação e, com isso, de redução do acúmulo de metabólitos. O alívio
na congestão produz o efeito de aliviar a dor pela redução na pressão
sobre os nociceptores. A isquemia dentro do músculo causa uma
microinflamação, dano ao tecido e dor. Espasmos adicionais
desenvolvem-se pela reação do músculo à dor, e é criado um ciclo
vicioso de espasmo que leva à dor e a um espasmo adicional. A
massagem, portanto, é indicada para romper um ciclo vicioso, aliviar o
espasmo e reduzir a dor.

Flacidez muscular

Flacidez muscular

Manobras de massagem deslizantes ou circulares são aplicadas
para melhorar o tônus dos músculos; elas devem ser repetidas com
freqüência. Manobras suaves de percussão podem provocar alguma dor
na articulação subjacente e, por isso, é aconselhável que sejam
realizadas por um curto período e restritos aos músculos superficiais.

■ A mobilização suave da articulação ajuda a estimular os
proprioceptores articulares, o que, por sua vez, melhora o tônus
muscular. Essa mobilização passiva é um procedimento adotado
principalmente para os membros.

■ Um método eficaz de tonificação é o de contrações isométricas,
no qual a articulação é colocada em variados graus de flexão e extensão.
O terapeuta primeiro apoia e fixa o membro em uma posição. Depois,
ensina o paciente a contrair um grupo de músculos (por exemplo, os
adutores), enquanto o profissional se opõe ao movimento. Assim, os
músculos precisam contrair-se contra a resistência oferecida pelo
terapeuta. Todos os músculos do membro (por exemplo, aqueles
associados com a articulação da pelve) podem ser contraídos e
tonificados pela aplicação desse procedimento.

Contractura muscular

Contratura muscular

Contractura

Contratura é um encurtamento ou uma contração permanentes de
um músculo. Um fator causal da contratura é um espasmo prolongado
ou paralisia. Um músculo também fica contraído quando não pode ser
passivamente distendido, o que geralmente está associado à fibrose, isto
é, ao depósito de tecido fibroso no músculo ou em torno dele. O
processo pode ser precipitado por uma perturbação no suprimento
sangüíneo para o músculo devido, por exemplo, ao uso de faixas
elásticas apertadas ou de aparelhos de gesso. Como resultado, as
células se atrofiam e são substituídas por tecidos fibrosos. O
encurtamento do músculo exerce uma tração anormal sobre ossos ou
articulações aos quais está associado. Na contratura de Volkmann, por
exemplo, o endurecimento e o encurtamento dos músculos do
antebraço forçam as articulações a uma posição fixa (flexão e pronação
da mão).
A fáscia também pode encurtar ou perder sua mobilidade plena
quando sujeita a fatores de estresse, diretos ou indiretos. Uma vez que
cobre todo o músculo, os feixes musculares e até mesmo células
musculares individuais, qualquer encurtamento em suas fibras impede
que o músculo atinja sua extensão plena e também sua contração
completa. Um exemplo é a contração da fáscia palmar na contratura de
Dupuytren, que provoca uma deformidade da flexão das mãos e dos
dedos. A restrição ao movimento também pode resultar de tecido
cicatricial e de aderências entre o músculo e as estruturas adjacentes.

■ A massagem profunda nos músculos e em seus tendões é
indicada com o objetivo de reduzir o tecido fibroso e alongar a fáscia.
Entretanto, o encurtamento pode ser permanente ou de difícil reversão
quando a condição é crônica. Técnicas de trabalho corporal, como a
técnica neuromuscular e o alongamento passivo, também são
aplicáveis e de grande valor para completar a tarefa terapêutica.

■ A massagem é usada para aumentar a circulação dos músculos
e aliviar qualquer tensão. Também é aplicada para a eliminação de
toxinas no interior dos músculos, melhorando seu suprimento de
nutrientes e aliviando a dor.

■ Compressas quentes podem ser aplicadas para ajudar a relaxar
os músculos durante a massagem ou antes dela.

■ Todos os movimentos passivos e os deslizamentos de massagem
são realizados até o limiar de dor do paciente. Se qualquer das técnicas
causar dor ou inflamação subseqüente, a massagem deve ser ajustada
ou interrompida

Reacção a massagem

Reações ao tratamento

As reações à massagem e ao trabalho corporal variam de um
paciente para outro. Enquanto uma pessoa apresenta uma resposta
positiva em um curto período de tempo, outro paciente nas mesmas
condições talvez necessite de um tratamento muito mais longo. A
diferença é inevitável e deve ser encarada como natural. É válido
lembrar que os pacientes se curam a si mesmos, ainda que com a
orientação e ajuda do terapeuta. Existe disparidade, também, nos
efeitos físicos imediatos do tratamento. Apesar de, em geral, a
massagem ser um conjunto agradável, algumas das manobras são mais
agradáveis que outras. As técnicas de massagem profunda, por
exemplo, assemelham-se mais a uma "dor gostosa", quando
comparadas com a sensação tranqüilizadora do deslizamento
superficial. Às vezes, uma sensação residual de leve dor permanece
após o tratamento, o que invariavelmente decorre da superestimulação
dos nervos sensoriais. Entretanto, qualquer dor ou abrasão que persista
ou demonstre alguma importância deve ser registrada, literal ou
mentalmente, já que revela a necessidade de ajustes nos tratamentos
subseqüentes ou de omissão completa da área. Alguns pacientes
também relatam uma sensação de peso na cabeça ou a necessidade de
assoar o nariz logo após o tratamento.Ambos os sintomas são
temporários e indicam que o corpo está eliminando toxinas. Não raro, a
massagem no abdómen é seguida por defecação, e a massagem na linfa e
nos rins, por micção.São, portanto, reações esperadas.
Para que o tratamento se complete, o paciente deve estar
informado sobre os resultados esperados da massagem e ser
aconselhado quanto a eles. Em um evento improvável de inflamação em
um tecido ou em uma articulação, uma toalha molhada e fria é colocada
sobre a área por cerca de 15 minutos. Aplicação similar é recomendada
quando há suspeita de inflamação em um nervo. Também, a dor em um músculo
pode ser aliviada com uma bolsa de água quente.

Drenagem linfática manual

Diversas técnicas de massagem linfática foram criadas para o alívio
do edema, a ponto de o tratamento, com freqüência, ser separado da
massagem convencional e praticado como uma terapia completamente
individual. Entretanto, a massagem ainda exerce um papel significativo
no tratamento do edema, já que a maior parte das manobras tem
alguma influência sobre o fluxo de linfa.Também são incluídas nas rotinas de massagem subseqüentes.

Massagem linfática – deslizamento

O deslizamento linfático distingue-se das manobras similares
quanto ao aspecto de ser muito leve e lento. Praticamente não existe
pressão nessa técnica: apenas o peso da mão é suficiente para mover a
linfa pelos vasos superficiais. A direção da manobra é sempre para o
grupo proximal de gânglios imediato, e a técnica é executada em um
ritmo muito lento, para acompanhar o ritmo do fluxo de linfa. Muito
pouca lubrificação é aplicada nesse movimento, e as mãos permanecem
relaxadas enquanto se deslocam pelos tecidos. O contato é feito com
toda a área da mão, incluindo a ponta dos dedos e as eminências tenar
e hipotenar.
O benefício do deslizamento linfático estende-se também ao tecido
muscular, embora, para drenar músculos, seja necessário um
deslizamento mais profundo do que o usado para os tecidos
superficiais, já que é necessária uma maior pressão para a estimulação
das paredes dos vasos profundos por ação reflexa
Como regra geral, a direção da manobra de deslizamento linfático para
o tratamento dos músculos segue aquela do retorno venoso. Contudo,
no caso de músculos longos, a manobra é executada a partir da
periferia do músculo para seu centro, e esta é considerada direção mais
precisa da sua drenagem linfática.Para realizar a manobra de deslizamento linfático, o terapeuta pode
ficar em pé ou sentar-se. No entanto, para manter as mãos relaxadas e
o ritmo lento da manobra de deslizamento, é aconselhável sentar-se
sempre que possível. Como já dito, a direção do deslizamento linfático
segue a dos vasos linfáticos. Por exemplo, a massagem linfática na
região posterior da coxa é realizada em duas direções. Uma manobra
parte do ponto mediano para a região medial, acompanhando os canais
na direção dos gânglios inguinais; um segundo trajeto parte da mesma
linha mediana para a região lateral, e esses vasos também drenam para
gânglios inguinais, mas seguem uma rota diferente. Na região anterior,
os vasos linfáticos vão da região lateral para a medial, e o deslizamento
linfático é então realizado nesta direção.

Massagem linfática - pressão intermitente

Essa manobra diferencia-se das técnicas comuns de massagem por
ser aplicada com pressão intermitente de bombeamento. Apenas os
dedos e a palma da mão são usados; as eminências tenar e hipotenar
não entram em contato com os tecidos. Uma pequena pressão é
aplicada por menos de 1 segundo e suspensa completamente durante o
mesmo intervalo de tempo. Esse ciclo de "liga-desliga" é repetido
continuamente, por um curto período. A cada compressão, os tecidos
são alongados em duas direções: a primeira localizada em linha com os
dedos e, portanto, na mesma direção em que esses apontam; a
segunda, em uma direção horária ou anti-horária, rumo ao grupo
proximal de gânglios mais próximos. Por exemplo, o profissional
permanece junto ao lado esquerdo do paciente que se encontra em
decúbito dorsal e coloca as mãos na região antero-medial da coxa
direita; a direção do alongamento é horária, isto é, rumo aos gânglios
inguinais.
Seguindo as mesmas diretrizes, a técnica de pressão intermitente
pode ser adaptada a outras regiões do corpo. Na panturrilha, por
exemplo, o movimento é aplicado com apenas uma mão.
Neste caso, a posição da mão assemelha-se àquela adotada para a
compressão. Os dois métodos, contudo, não devem ser confundidos: a
massagem linfática por pressão intermitente é realizada de forma muito
leve e sem nenhum movimento dos dedos, enquanto a compressão é
aplicada com forte pressão e algum deslocamento sobre os tecidos.
Durante a técnica de pressão intermitente, é essencial que as mãos
mantenham bom contato com os tecidos para facilitar o alongamento.
Lubrificantes, portanto, devem ser evitados ou restritos a quantidades
mínimas. Em contraste com o movimento de deslizamento linfático, a
técnica de pressão intermitente é melhor realizada com o terapeuta em
pé.

A pressão intermitente dessa manobra exerce duplo efeito. É criada
uma ação de bombeamento que auxilia no movimento de fluido através
dos vasos. Além disso, os tecidos e os vasos linfáticos são alongados em
duas direções, longitudinal e transversalmente; como resultado, ocorre
uma contração reflexa da parede muscular dos vasos, o que também
empurra a linfa para a frente